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强迫症简介_强迫症个人资料_强迫症微博

2017-10-21 21:06:20 科学百科 阅读 3 次

一、诊断荣誉共建机构:盖德强迫症研究中心/强迫症 编辑

强迫症,英文名称是Obsessive-Compulsive Disorder,简称OCD。美国精神医学学会(APA)制订的《精神障碍诊断与统计手册》第五版(DSM-5)——这是美国诊断精神疾病的主要标准之一,也是全世界许多国家在诊断精神疾病时的重要参考——对强迫症的诊断标准如下:
A. 具有强迫思维、强迫行为,或者两者皆有。
       强迫思维被定义为如下:
1.在该障碍的某些时间段内,感受到反复的、持续的、侵入性的和不必要的想法、冲动或意向,大多数个体会引起显著的焦虑或痛苦。
2.个体试图忽略或压抑此类想法、冲动或意向,或用其他一些想法或行为来中和它们。

强迫症
强迫症
强迫行为被定义为如下:
1.重复行为(例如,洗手、排序、核对)或精神活动(例如,祈祷、计数、反复默诵字词)。个体感到重复行为或精神活动是作为应对强迫思维或根据必须严格执行的规则而被迫执行的。
2.重复行为或精神活动的目的是防止或减少焦虑或痛苦,或防止某些可怕的事件或情况;然而,这些重复行为或精神活动与所设计的中和或预防的事件或情况缺乏现实的连接,或者明显是过度的。(注:幼儿可能不能明确地表达这些重复行为或精神活动的目的。)
B. 强迫思维或强迫行为是耗时的(例如,每天消耗1小时以上)或这些症状引起具有临床意义的痛苦,或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。
C. 此强迫症状不能归因于某种物质(例如,滥用的毒品、药物)的生理效应或其他躯体疾病。
D. 该障碍不能用其他精神障碍的症状来更好地解释(例如,像广泛性焦虑障碍中的过度担心,像躯体变形障碍中的外貌先占观念,像囤积障碍中的难以丢弃或放弃物品,像拔毛癖(拔毛障碍)中的拔毛发,像抓痕(皮肤搔抓)障碍中的皮肤搔抓,像刻板运动障碍中的刻板行为,像进食障碍中的仪式化进食行为,像物质相关及成瘾障碍中物质或赌博的先占观念,像疾病焦虑障碍中患有某种疾病的先占观念,像性欲倒错障碍中的性冲动或性幻想,像破坏性、冲动及品行障碍中的冲动,像重性抑郁障碍中的内疚性沉思,像精神分裂症谱系及其他精神病性障碍中的思维插入或妄想性的先占观念,或像孤独症(自闭症)谱系障碍中的重复性行为模式)。
标注如果是:
伴良好或一般的自知力:个体意识到强迫症的信念肯定或可能不是真的,或者它们可以是或可以不是真的。
伴差的自知力:个体意识到强迫症的信念可能是真的。
缺乏自知力/妄想信念:个体完全确信强迫症的信念是真的。
标注如果是:
与抽动症相关:个体目前有或过去有抽动障碍史。
世界卫生组织(WHO)修订的、世界通用的第十版国际疾病分类(international Classification of diseases, ICD-10)对强迫症的诊断标准是:
      要做出肯定诊断,必须在连续两周中的大多数日子里存在强迫症状或强迫动作,或两者并存,这些症状引起痛苦或妨碍活动。
      强迫症状应具备以下特点:
(1)必须看做是个体自己的思维或冲动。
(2)必须至少有一种思想或动作仍在被个体徒劳地加以抵制,即使个体不再对其他症状加以抵制。
(3)实施动作的想法本身应该是令人不愉快的(单纯为缓解紧张或焦虑不视为这种意义上的愉快)。
(4)想法、表象或冲动必须是令人不快地一再出现。

二、发病率荣誉共建机构:盖德强迫症研究中心/强迫症 编辑

1982年我国对12地区精神疾病流行病学调查结果发现,本病在15~19岁人口中,患病率为0.03%,占全部神经症的1.3%。赵耕源(1991)在一项调查中表明强迫症在门诊就诊的神经症患者中占19.02%,在心理咨询及精神科门诊中均比较常见。在调查中如果使用诊断访谈量表,估计强迫症年患病率为1.1%~1.8%,终生患病率约为2%~3%(Weissman等,1994),但有人提出采用诊断访谈量表也可能使非专业访谈做出诊断过多,实际其终生患病率应为1%~2%(Nelson等,1997)。
据美国在流行病学调查中的结果(ECA,1984),强迫症的年患病率为1.03%,终生患病率为2.5%。据英国全国性精神病调查结果,强迫症的年患病率男性为1%,女性为1.5%,女性高于男性(Bebbington等,1998)。

强迫症
强迫症
近年来的许多研究显示,在美国和英国强迫症的患病率也比以前估计的要多,其终生患病率大约为2%(APA,2000),成年男女比例基本接近。
关于强迫症的发病年龄,一般认为在青春期,20岁以前发病超过50%,Black A总结了多数的研究提出,平均发病年龄为20-25岁,10-40岁发病率占80%。女性发病比男性稍晚。由于强迫症的发病多潜隐、缓慢,不被患者及家属所认识和重视,因此其发病与初诊相隔较长,大体相隔10年之久,也有报道平均7.5年。

三、病因荣誉共建机构:盖德强迫症研究中心/强迫症 编辑

强迫症病因至今未明,神经生化学及遗传学认为强迫症与大脑中5-羟色胺系统增高有关。
当前多数一致的观点认为他是一种在生物、心理、社会因素综合作用下的多因素疾病。
首先,强迫症的发生有一定的生化基础,目前遗传和生化研究表明,强迫症与大脑中5-羟色胺系统增高有关。
另外,强迫症的发生有着一定的人格基础,约70%的强迫症病人病前有强迫性人格障碍。这种人以十全十美的高标准要求自己,处事执拗,不善于随机应变,守规矩,讲信用,极具责任感,遵循非黑即白的观念以及追求绝对的确定性和安全感等,因此容易陷入强迫思维的陷阱。在生活上过分强求有规律的作息制度和卫生习惯,一切均要求井井有条,自己的物品要排列整齐,干干净净的,并经常为此花费不少时间。他们对自身的生活和工作很少感到满意,因而经常感到紧张、焦虑和苦恼,成为强迫症的易感人群。
最后,社会心理因素在强迫症首次发病和以后的发展中起到催化作用。心理因素多为日常工作、学习、生活中不顺心的事情,比如人际关系比较紧张,学习成绩或者工作业绩不尽如人意,亲人或朋友的突然离别或去世等。这些因素起作用的关键在于强迫症患者对这些因素的认知。如果不能接纳现实,陷于自我否定的思绪中,那么容易走进强迫症的迷雾中难以自拔。
简单总结起来,强迫症=生化基础×强迫人格×社会心理因素。其中生化因素是基础因素,人格特征是潜在因素,社会心理因素是诱发/加重因素。

 四、鉴别诊断荣誉共建机构:盖德强迫症研究中心/强迫症 编辑

1)强迫症与恐惧症的鉴别
(1)恐惧的对象不同:恐惧症所恐惧的对象是外界客体或处境,强迫症所恐惧的对象是自己主观臆想的内容,这些主观臆想可以由外界客体和处境所引发。如一个怕狗的动物恐惧症患者,他所恐惧的是真实的狗,这只狗是现在真实存在的外界客体;如果是一个怕狗的强迫症患者,他所恐惧的是被传染狂犬病,这个“狂犬病”不是当下的真实情况而是头脑里主观臆想的。再如单纯的恐高症属于恐惧症,这时恐惧的对象“高”是客观的处境,强迫症中的恐高,恐惧的对象不是“高”本身,而是怕自己跳下去,这个“跳下去”是头脑里主观臆想的。
(2)行为反应不同:恐惧症主要的行为反应是逃避行为,并且在成功逃避之后恐惧反应会消失,不会伴有强迫行为。强迫症在成功逃避后恐惧反应不会消失,并伴有强迫行为。如怕狗的恐惧症在成功的逃避狗之后恐惧会消失也不会有其他强迫行为;而怕狗的强迫症在逃避狗之后恐惧不会消失,可能会伴有反复检查身体是否有伤口或反复回忆刚才离狗有多远是否和狗有接触等强迫行为。
如果患者对客体的恐怖性体验具强迫的性质,即反复出现难以抗拒的恐惧,同时采取强迫行为以缓解焦虑,这时,这种强迫症状的内容以病理性恐怖为主,有人用强迫恐惧症,或只用强迫障碍作出诊断。
2)强迫症与广泛性焦虑的鉴别

强迫症
强迫症
广泛性焦虑和强迫症在过度忧虑上有很多相似之处,但是,与强迫思维不一样,广泛性焦虑障碍的过度性忧虑其忧虑的具体内容一般在现实生活中存在,而且病人并不认为自己的忧虑是不合适的(自我协调 ego syntonic),他们不会觉得他们不应该担心那些事情。而强迫思维的内容一般是主观臆想的,而且对这些想法病人认为是不合适的(自我不协调 ego dystonic),他们认为不应该出现这些念头。除此之外,广泛性焦虑障碍病人和强迫症病人都会担心他们日常的一些事情,比如担心他们的孩子会生病,广泛性焦虑障碍病人会担心由生病导致的长远后果(比如学习退步,身体衰弱等等),而强迫症病人则会注意疾病的病菌(比如他们的孩子身上的感冒病毒会大批滋生)。另外强迫症病人大多数都会有明确的强迫行为,只有大约2%的人只有单纯的强迫思维,但是广泛性焦虑障碍病人没有明确的强迫行为。
3)强迫症与强迫人格的鉴别
强迫型人格障碍患者并不认为自己的表现是不必要不合理的,是自我协调的,必须要坚持的。强迫症病人明知症状是不合理或无意义的,但自我无法控制无力摆脱,是自我不协调的。强迫型人格障碍的影响是广泛而弥散的,一般没有明确的主题,而强迫症所恐惧的对象一般都有明确的主题。强迫型人格障碍也没有明确的强迫行为,强迫症一般都有明确的强迫行为。
4)强迫症与疑病症的鉴别
疑病症患者一般不认为自己的疑病观念是不合理或者没意义的。疑病症患者担心的是自己现在已经患上了某种疾病,强迫症患者担心的是自己将来可能患上某种疾病。疑病症患者有反复就医的行为或者出现适应不良的回避(例如,回避与医生的预约和医院)。强迫症患者更多的是避免得病的强迫行为和回避行为。(“疑病症”这一诊断在DSM-5里已经修改为“疾病焦虑障碍”归属于“躯体症状及相关障碍”)
5)强迫症与抽动秽语综合征(Tourette’s Syndrome)和其他抽搐障碍
机体的抽搐通常是自动的,在抽搐之前并没有一个明确的引起焦虑的思维,抽搐的目的也不是为了缓解强迫思维所带来的痛苦烦恼的。而强迫症的强迫行为之前绝大多数都有强迫行为,并且是目的是为了缓解强迫思维所带来的焦虑的。只有强迫动作的强迫症缓解很少见,而且这部分患者的强迫动作也是有意识的主动实施的这点和机体的抽搐是不同的。强迫症并发抽搐障碍的概率很高,所以有时这两种障碍可能同时出现在一个患者身上。
6)强迫症与冲动控制障碍的鉴别
冲动控制障碍在冲动行为之前没有一个引起焦虑的强迫思维,强迫行为之前绝大多数都有一个引起焦虑的强迫思维。冲动控制障碍在冲动行为之前体验到紧张感的增加,在冲动行为实施过程中和之后有愉悦感,满足感或解脱感。强迫行为在实施过程中和之后没有这种愉悦感,满足感或解脱感。
7)强迫思维与抑郁性沉思的鉴别
抑郁性沉思的内容是悲观内疚自责的,强迫思维的内容多是联想到一个“可怕的危险”。抑郁性沉思的个体一般不会努力压抑和抵抗这些悲观自责的想法,但强迫症患者会对强迫思维进行努力的压抑和抵抗。
8)强迫思维与妄想和精神分裂的鉴别
DSM-5里列举了“伴差的自知力”和“缺乏自知力/妄想信念”这两种情况。有5%的强迫症患者坚信他们的强迫思维是真实的,另外有20%的人也很相信,但没有达到坚信的地步。鉴别的要点更应该关注是否存在强迫行为,强迫思维往往伴有强迫行为。另外,需要全面的收集整个疾病的信息,了解是否存在其他精神病性症状(如幻觉、情感淡漠)等。有时候,有些患者同时具有强迫症和精神分裂症,这时需要两个诊断。

五、症状表现荣誉共建机构:盖德强迫症研究中心/强迫症 编辑

强迫症临床分类方法虽然很多,但很难找到一个全面的分类方法,各种方法具有一定的局限性。以下类型按照强迫症患者的主要临床表现分类,但很多患者存在临床表现重叠现象,即在一个患者身上同时存在几种强迫症的临床表现。
污染-清洗类
在许多强迫症患者的病程中强迫性害怕污染和反复清洗是一个典型的临床表现。

强迫症
强迫症
污染清洗类强迫症害怕污染的强迫观念类型:
1、对身体的排泄物和分泌物过分忧虑或厌恶,如:尿液、粪便、唾液、痰。
2、对动物和昆虫过分忧虑或害怕,如:狗、猫、老鼠、鸡、鸭、蚊子等,害怕它们传播疾病。
3、对某些疾病或病毒的传播非常恐惧,如:艾滋病、性病、乙肝、狂犬病、癌症等。
4、对周围环境是否干净过分在意,如:自己家或者卧室、办公室等。
5、害怕在公共场所感染可怕的疾病,如:公共厕所、医院、商场、公交车等
6、对自己的生活用品是否干净过分在意,如:衣服、鞋、手机、包、水杯等。
7、对粘稠物质或残留物的过分敏感,如:胶水、肥皂或洗衣服泡沫。
8、害怕某些金属、液体或粉末,如:水银、清洗剂、干燥剂。
9、对和死人相关的东西过分忧虑和恐惧,如看见戴孝的人、路过葬品店、不敢参加葬礼等。
10、害怕自己将污物传播使他人患病,如自己把病菌传染给家人,通常表现为摸完某些自己认为脏的东西后,不清洗就不敢和家人接触或触碰其他物品。
11、害怕陌生人或和自己有过矛盾的人通过下毒等其他可怕的手段对自己进行报复。
由这些强迫观念引起的强迫行为和回避行为主要包括:
1、过度的或者仪式化的洗手、洗澡,过度的换洗衣服。
2、反复检查身上是否有伤口、是否有自己认为脏的东西粘在身上。
3、用清水或洗涤剂过度的清洗、擦洗自认为被污染的物品或新买回来的物品。
4、对于自认为无法清理的物品回避使用或则干脆扔掉。
5、过度防止接触有污染的物品或防止将其扩散。
6、回避某些可能会引发强迫观念的场合和避免去做相关的事情。
这些过度的、仪式化的行为严重影响了患者的生活、学习工作和社会功能,甚至最简单的日常生活事务都不能完成。患者除了感受强迫引起的焦虑情绪外,还会因为严重影响生活而带来情绪上的沮丧。
责任-检查类
责任-检查类的临床表现形式很多样,与其他类型的强迫症相比,该类患者具有较多的焦虑和抑郁情绪、更加内向和完美主义倾向,检查的行为常与强迫性怀疑连接在一起。检查的行为是对那些强调责任感的想法和恐惧情绪的行为反应,其目的是为了确保没有任何不负责任或导致未来灾难的事情发生。
责任-检查类强迫症常见的强迫思维:
1、怀疑门窗、车门、保险柜是否关好锁上、怀疑煤气或水龙头是否关闭、怀疑各种电源是否拔掉等。
2、怀疑走路时是否丢东西,离开一个地方是否落下东西。
3、怀疑自己说话不清楚,别人听不明白;怀疑自己没有听清别人说的话或者没有准确理解别人说话的真正意思。
4、怀疑看过的文字不理解,或者漏看了什么内容。
5、怀疑计算错误,怀疑签名有误。
6、怀疑自己在不知情的情况下做了或可能去做什么可怕的事情,如:开车撞到人或物、伤害自己、出丑、错拿别人的重要物品等。
7、担心自己将电子邮件、信件、文件附件发送错误或者没有发送。
8、害怕看见笔、纸,担心自己会写下不好的字词;害怕看见电话、手机,担心自己打电话或发短信给别人说些不好的话。
由这类强迫思维引起的强迫行为主要包括:
1、不断地向他人索取信息来确认和保证某件事或某个物品已处理妥当。
2、对自己的行为过程和检查进行心理回顾,以确保自己已处理妥当。
3、回避去做可能会造成不负责任的或导致灾难的事情。
伤害-冲动类
伤害-冲动类强迫症患者经常会出现一些暴力的、伤害性的、不必要的侵入式想法或冲动,因为有了想法和冲动而害怕自己做出伤害的行为而感到恐惧。
伤害-冲动类强迫症常见的强迫思维:
1、看见尖锐的东西,害怕伤害自己或他人,如:刀子、剪刀、筷子等。
2、有暴力的冲动或图像,如:骂人、打人、杀人等。强迫症
强迫症
3、害怕自己突然说出脏话,或侮辱他人的话。
4、害怕做出尴尬的事情,如:在公共场合侵犯陌生异性或脱掉衣服、裤子等。
5、有种去做伤害的事情的冲动或者在不知情的情况下做了伤害的事情,如:开车撞人、从高楼跳下去、伤害自己亲近的或心爱的人、开会时拿杯子砸人等。
由这类强迫思维引发常见的强迫行为主要包括:
1、检查用于伤害的物品是否放在该放的地方、检查自己开车驶过的地方,确保自己没有实施伤害性的行为。
2、回避可能激发自己有伤害性想法的物品、人、情境或者相关场所。
3、回避可能激发自己有伤害冲动并可能付诸实施的情境或对象。
4、不断对相关的想法和行为过程进行心理回顾。
5、不断向他人寻求安慰,保证自己美欧或不会做伤害性的事情。
6、出现伤害性想法或话语时用相反的方式进行思维中和抵消。
7、出现伤害性想法和话语时通过反复的仪式行为或重复祷告。
对称-完美类
对称-完美类是指特别害怕事物不能按照对称-完美的样子呈现,这类强迫症患者追求的完美感是非常特别的,可以触发这类强迫症的情境极其广泛。
对称-完美类强迫症常见的强迫思维
1、意识到某个物体或者动作与摆放或是两边是否对称。
2、担心某个物体没有放到正确的位置或是摆放整齐。
3、对很多事情尤其是认为重要的事情难以决定、难以取舍,力求达到最完美的结果。
4、完成某个例行动作后总感到不放心。
由这类强迫思维引发常见的强迫行为主要包括:
1、反复摆放调整某个物品,把它放在自认为正确的位置。
2、在一边完成一个动作后,需要在另一边也完成这个动作。
3、不断重复一个动作或左思右想直到感觉完美才算结束。
宗教-道德类
宗教类强迫症患者,总是在思考自己有没有遵守规则、有没有遵从所信奉宗教的教义。道德类强迫症的人,则持有非黑即白的观念,用绝对的对错标准来评价人的行为、想法。而这类强迫症与其所信奉的宗教并无直接关联。
宗教-道德类强迫症常见的强迫思维:
1、在经过寺庙、教堂时,出现冒犯或亵渎菩萨或神灵的想法是不对的。
2、我错误地理解了宗教经典中的教义。
3、我的忠诚度是不够的。
4、某些事件、语句或数字的出现,都是谴责我的征兆。
5、过于在意对错和道德,如担心自己是否做了不该做的事或不道德的事,担心别人认为自己在说谎或欺骗他人等。
6、我不能做冒犯/伤害别人的事情。
7、我不能有任何潜在的自私行为。
8、我必须答应别人所有的要求。
9、我必须确保自己没有浪费资源,如:水、电等。
由这类强迫思维引发常见的强迫行为主要包括:
1、反复的或苛刻的仪式性祷告行为来中和思维。
2、回避与其宗教相关的人物、肖像或者场所。
3、过度的宗教行为,如:过度捐助。
4、在宗教概念方面不断寻求确认,对自己的行为不断进行心理回顾,以获得心理上的安慰。
5、过度的补偿行为来弥补自己不够道德的行为。
6、如果没法补偿的,通过大量的心理回顾来自我安慰,最终可以说服自己并不是不道德的。
7、对自己违反道德的行为进行过度的自我责备和惩罚。
8、为确保没有浪费资源而进行过度的检查。
迷信类
1、某些数字“吉利”或“不吉利”,如:4、带4的数字或日期、经过简单计算结果等于4的数字等。
2、某些颜色“吉利”或“不吉利”等
3、和某些特殊事件相关的字、词、物品、日期“吉利”或“不吉利”等。
这类强迫观念可能引起的强迫行为和回避行为主要包括:遇到这些情况时要重复正在做的事情,或者回避、不去做重要的事情,或者通过某些仪式行为进行中和。
穷思竭虑类
一种反复出现的、倾入性的、非意愿性的问题呈现,这类强迫症患者不断的思考以寻求“正确”的答案的过程,通常会导致患者情绪焦虑、沮丧和不安。
1、反复思考简单的问题,如:1+1为什么等于2,、人为什么会活着、学生为什么要努力学习等问题?
2、看见一件事情会联想到很多问题,如看到行驶的车会想这么多车每天要烧多少油、全世界一共有多少油、还够烧多少年、这些油被烧完之后怎么办、是否可以用太阳能替代、目前有没有太阳能的研发、研发到什么程度了等,一直无限地联想和追问下去。
这类强迫症患者没有显著的外显的的强迫行为,而更多的是强迫性沉思、不断思考和分析等的内隐的强迫行为,其有的外显的强迫行为通常是向他人确认寻求答案。
与性相关类
1、有禁忌或者异常的性幻想、图像或冲动,如:出现关于陌生人、家人或朋友的不合理的性幻想、图像或冲动等。
2、对别人有性侵犯的想法,如对陌生人、家人或者朋友出现性侵犯的念头或图像。
3、害怕出现与自己原有性取向相反的性冲动或身体感受,如:我会不会对同性有爱慕等。
4、有同性恋方面的想法,如:我是同性恋吗、我会不会突然变成同性恋等。
5、对孩子有乱伦方面的性冲动,如:对自己的小孩或他人的小孩进行性骚扰或不合理的性幻想等。
6、怀疑自己是一个恋童癖者,害怕自己伤害到孩子。
由这类强迫思维引发常见的强迫行为主要包括:
1、思维中和:在头脑里用自认为好的图像来替换不好的图像。
2、反复的祈祷或重复某些语音寻求自我安慰。
3、想到某个同性别的人时,会对下腹进行生理反应检查,查看自己对该刺激的反应。
4、回避各种相关的情境或人物,如:同性的朋友、孩子较多的场所等。
过度关注类
这类强迫症患者通常会过度关注一些正常的生理活动、躯体感受/动作或是周围的情境。由于过度的关注他们会感觉这些原本正常的现象就变得不合理了;或者觉得自己这样的关注是不对的,因为别人不会这样关注,自己不想再这样关注了,却无法做到。
过度关注类强迫症通常关注的对象有:
1、对生理现象的关注:如:对呼吸的关注、对眨眼的关注、对口水的关注、对心跳的关注、对脸红的关注等。
2、对躯体感受的关注:如:衣服和身体接触的感受、鞋子和脚接触的感受、躯体的痒、湿润的感受等。
3、对身体定位的关注:如:胳膊是如何与身体其他部位相连的、眼睛是如何在眼眶里的等。
4、对周围声音的关注,如:打呼声、鼠标的声音等。
5、对周围物品的关注:如:闪的灯、插座等。
6、脑海里不停回放特定歌曲的旋律或是浮现特定的画面。
在特定关注对象的基础上,过度关注强迫症的主要强迫思维有:
1、关注的对象变得不正常了,我再也无法像过去那样正常生活了。如:我的呼吸不正常、眼睛在眼眶里的感觉不自然等。
2、我对这些事物的关注是不正常的,这让我不能再像以前一样正常自然、有效率的做事情。
由这类强迫思维引发常见的强迫行为主要包括:
1、对关注内容和过程的进行心理检查和主观调整(呼吸、吞咽)
2、向他人确认是否发现自己关注对象的不正常。
3、寻求心理安慰,包括自我安慰。
4、遮挡关注的物品或是阻断关注的声音。
5、回避那些可能会激发过度关注的情境。

六、药物治疗荣誉共建机构:盖德强迫症研究中心/强迫症 编辑

药物治疗的方便性表现在不需要患者的个人努力,使用相对方便的药物可比较快捷地改善患者的症状和减少痛苦。而药物治疗的不利方面就是可能存在药物的不良反应,有40%-60%的患者可能没有改善效用,并且患者终究要面临停药的问题,患者可能有撤药反应,甚至部分症状可能会很快复发。
一线治疗药物:SSRIs,如舍曲林、氟西汀、氟伏沙明和帕罗西汀。二线治疗药物:三环类药物氯米帕明、SSRIs药物西酞普兰和艾司西酞普兰。三线以及增效治疗药物:第2代抗精神病药是最常用且增效作用确切的药物。利培酮(0.5~ 6.0 mg/d )、阿立哌唑(5~ 20 mg/d)、氟哌啶醇(2~ 10 mg/d)、奥氮平(2.5~ 10.0 mg/d)、喹硫平(150~ 450 mg/d)、齐拉西酮和帕利哌酮。有研究显示,抗精神病药可诱发强迫症,其中关于氯氮平的研究较多,氯氮平诱发强迫症状的风险与剂量相关,因此不推荐氯氮平增效治疗强迫症。另有奥氮平、阿立哌唑、帕利哌酮、利培酮和喹硫平诱发强迫症状的案例报道。抗精神病药增效治疗期间,应监测抗精神病药所致的不良反应,以及增效治疗期间潜在的药物相互作用。

强迫症
强迫症
其他精神类药物:较多研究中评价了其他精神类药物增效治疗强迫症的效果,包括SNRIs类文拉法辛或度洛西汀、米氮平、抗痴呆药美金刚、曲唑酮、圣约翰草、丁螺环酮、拉莫三嗪、托吡酯、氯硝西泮和碳酸锂。
药物起始剂量和治疗剂量:临床上,通常采用药品说明书提供的药物治疗剂量范围。但是患者对药物反应具有较大个体差异,因此起始剂量、剂量滴定速度和治疗剂量因人而异。
开始药物治疗后,应当制定患者在急性期治疗的访视频度,以监测患者对治疗的反应,采取个体化的剂量滴定策略,系统评估患者的症状严重程度、是否伴有躯体疾病、有无自杀风险及潜在的不良反应风险,确定患者的随访频率。
药物治疗初期,一些敏感个体可能会出现一些不良反应,主要表现为消化道症状,如恶心、呕吐、食欲减退,或者中枢神经系统症状,如焦虑、失眠。对于伴有焦虑症状的患者和对药物不良反应过度担心以及老年患者,需要降低药物的起始剂量(如常规起始剂量的1/2),在系统评估基础上,更缓慢地滴定剂量,以减少治疗早期的不良反应。通常药物剂量滴定时间持续2~ 4周。强迫症药物治疗的疗效与剂量相关,患者往往需要较高的治疗剂量(常高于药物治疗抑郁障碍或其他焦虑障碍所用剂量)并持续治疗足够时间,可获得显著疗效。应当密切监测患者的不良反应,权衡获益和安全性风险后,选择适宜治疗剂量。
起效时间和治疗时间:治疗强迫症药物的起效时间一般在治疗后的4~ 6周,有些甚至需要10~ 12周才起效,持续治疗1年后病情仍然持续改善。提高药物起效速度的策略如快速滴定加快起效或者联合治疗加快起效。但需要在评估的基础上,平衡疗效和安全性选择适宜的方法。目前尚未确定SSRIs治疗强迫症的疗效预测因素。因此,强迫症患者急性期应当足量治疗12周以评价药物的疗效。
维持期治疗:急性期治疗有效的患者,建议至少维持治疗1~ 2年,以预防复发和使病情进一步改善。维持期保持与急性期同样的药物治疗剂量。
停药策略:经过长期维持治疗病情保持痊愈的患者,停药后仍然有很高的复发风险(24%~ 89%),应当谨慎考虑停药。SSRIs和氯米帕明为非成瘾性药物,但突然停药或减量过快,可能会发生停药反应。需要停药的患者,应当仔细评估停药时机,并在密切监测症状波动和停药反应的基础上,采取逐渐减量的策略,如每1~ 2个月减掉药物治疗剂量的10%~25%。如果监测到症状波动,加至原来治疗剂量,延长维持治疗时间。如果出现停药反应,加量至前一个剂量范围,延长治疗时间。再次减量时,以更缓慢的速度,逐渐减量直至停药。决定停药前,需要考虑疾病严重程度、病程、既往发作次数、既往停药后的复发情况、是否还有残留症状以及目前的心理社会应激等。
更换治疗:接受药物治疗的患者,经过12周足量药物治疗(最大可耐受剂量治疗至少6周),无效或疗效不满意,经医生系统评估,排除共患疾病的影响(如惊恐障碍、抑郁障碍、物质相关及成瘾障碍、人格障碍等)、患者依从性不佳、存在心理社会应激等因素的影响后,需要权衡疗效和安全性,为患者选择适宜的更换治疗方案。可能影响药物疗效的因素,包括患者的治疗愿望和依从治疗的能力、强迫症状的特点及严重程度、共患精神疾病或躯体疾病及其治疗、有/无自杀风险、可能的药物不良反应、育龄女性或老年患者、患者既往治疗史、社会心理应激、患者对治疗的接受性等。如果对初始治疗部分有效,首选抗精神病药增效治疗,尤其是第2代抗精神病药。其次,根据心理治疗的可及性,可以选择联合一线或二线抗强迫药物和心理治疗,如CBT或含暴露反应预防(exposure-response prevention, ERP)的CBT治疗。或者患者对初始SSRIs治疗无反应,可更换为另一种SSRIs、文拉法辛或米氮平足量治疗。如果上述更换治疗仍无效,可以考虑联合氯米帕明和SSRIs,或者联合其他增效药物。联合氯米帕明和SSRIs,需要密切监测氯米帕明潜在的毒性反应。

七、心理治疗荣誉共建机构:盖德强迫症研究中心/强迫症 编辑

强迫症的临床症状是复杂多样的,其病理心理机制与多种因素有关,没有哪一种心理学理论能够解释强迫症的所有症状,各种心理治疗都是在其各自理论对强迫症症状的理解基础上而提出,对不同的强迫症症状应选择适合的心理治疗方法才会使心理治疗达到治疗的作用。

1.CBT:

CBT包含了ERP、认知治疗及行为治疗,其中以ERP为主要技术的CBT长久以来被视为强迫症的一线心理治疗方法。
在实际操作过程中,ERP和认知治疗常在内容上重叠。最常用的认知技术包括:认知重建、自我指导训练、理性情绪疗法或Beck的认知治疗。自20世纪80年代以来,研究者在焦虑障碍的认知治疗中融入了更多行为治疗的成分,虽然不包含系统暴露,但认知治疗中涵盖了完整的行为试验,为患者创造了对歪曲认知进行真实性检验的机会,逐步达到帮助患者学会重新评价原有信念、重建认知、改善行为及情绪的目的。CBT的治疗次数及时长因人而异。一般认为CBT的频率为每周至少1次,每次90~ 120 min,共13~ 20次。如果治疗有效,维持治疗3~ 6个月,较严重患者可能需要更长时间或更多次数。

强迫症
强迫症
根据参与者可分为个体治疗、团体治疗、家庭治疗及伴侣协助治疗。临床实践分析显示,团体CBT治疗及个体CBT治疗均能有效缓解强迫症状,而与个体治疗相比,团体治疗节省了更多的临床资源。此外,强迫症患者常与家人存在异常的互动模式。研究显示家庭成员对强迫症患者的反应对于其疾病产生了重要影响。强迫症患者的伴侣或父母对其强迫症状的容纳程度,包括提供保证、为之代劳、按患者要求完成相应的仪式动作等,与患者的强迫症状严重程度呈负相关。
根据治疗媒介可分为通过电脑网络或电话等通讯工具的治疗及传统的面谈式治疗。为提高CBT的时间利用度和可获得性,近十年来推出了包括通过电脑网络或电话进行的治疗。治疗师可通过网络为患者提供治疗反馈及支持,而不需全程面对面地陪同患者完成治疗。与传统CBT相比,基于现代通讯工具的CBT提高了治疗师的时间利用率,同时也为患者解决了因路途遥远、治疗师有限等无法获得及时治疗的客观原因。目前研究提示,借助电脑网络自助行为训练及借助网络的远程CBT训练均能有效改善强迫症状。 
第3代CBT:与传统CBT不同,近十年来一批新的心理治疗方法中强调,以接纳的态度面对来自内心或外界的负性体验,而不是试图竭力改变它们,因此被学者称为第3代CBT。其治疗目标是改善生活质量,而非专注于消除症状本身。包括接纳与承诺疗法(ACT)及正念认知治疗(MBCT )。另外融入正念、ACT与ERP相结合的方式用于强迫症的治疗更易被患者接受,依从性更高,改善效果优于传统的CBT结合ERP的模式。

2. 精神分析治疗:

精神分析的治疗方式通过了解患者潜意识的欲望与动机、生活中应对挫折、冲突或应激的行为模式,探寻强迫的症状表现背后的心理意义。通多对峙、澄清、解释和修通四个阶段,通过相对长期的分析治疗,让患者获得对自身问题的领悟和改变,基于患者与治疗师所产生的移情关系,来改善患者与他人的关系、调整心理结构、消除内心的情感症结,以促进患者生活适应能力的提高及人格的成熟。然而分析者要通过咨询找出患者症状的潜意识原因,并让患者自己可以从无意识转换成意识化并从中获得改变,并非易事。整个分析过程比较耗时,相应的费用昂贵。强迫症患者的心理冲突明显、病程较长、反复、迁延难愈,主体痛苦感强烈,对生活、工作学习影响大。所以精神分析治疗对强迫症患者来说个体需要承受症状所困时间就相对更长,患者的依从性和能否坚持也是重要因素。

强迫症
强迫症

3. 森田治疗:

森田治疗是基于东方文化的一种心理治疗,由森田正马教授于20世纪初创立、发展了一套治疗神经质症的方法,从他的弟子开始把这种方法称为“森田疗法”。森田疗法的核心治疗原则是“顺其自然,为所当为”,其经典的疗程设置由绝对卧床期、轻劳作期、重劳作期、生活训练准备期这4部分依次组成,实施方式是住院治疗。森田疗法主张让神经质症患者接纳症状存在、学会带着症状正常生活来实现干预效果。这个理念是契合强迫症的干预原则。同时,森田疗法的缺陷也是显而易见的。首先,住院治疗这种方式给干预方和被干预方都带来了比较大的时间和费用成本,而且事实证明,这样大动干戈是根本不需要的。其次,森田疗法主张患者带着症状做生活里应该做的事情,但很多患者沉浸在症状当中,没有能力鉴别什么是应该的、什么是不应该的,于是有些强迫症个体反而会对森田疗法本身产生强迫,诸如将“顺其自然”曲解为“任其自然”,从而任由自己穷思竭虑下去,将“为所当为”曲解为“为所欲为”,所以想洗手就洗手、想检查就检查,这样似乎不必去纠结了,但却无法有效阻断强迫行为,症状无法得到有效干预,生活依然受到很大限制。因此,森田疗法治疗强迫症的方法有待完善、疗效仍需进一步验证。

4、物理治疗:

物理治疗常用于强迫症的增效治疗。常用的治疗包括:(1)重复经颅磁刺激(repeated transcranial magnetic stimulation,rTMS):是一种无创性的治疗方法,低频rTMS刺激辅助运动区及眶额皮质能显著改善强迫症状,相对安全性较好,对正常的认知功能、感知觉及内分泌等均无明显影响,主要风险是诱导癫痫发生,尤其是高频rTMS治疗。(2)改良电休克治疗(modified ECT):由于缺少随机对照研究的循证证据,关于ECT治疗强迫症是否有效目前仍存在较大争论,对伴有严重抑郁症状、精神病性症状,或共病抽动秽语综合征等其他精神障碍的强迫症患者治疗有效,常见不良反应为认知功能障碍和循环系统不良反应。前者通常在治疗后6个月内基本恢复。(3)脑深部电刺激(deep brain stimulation,DBS):2009年2月美国FDA正式批准DBS治疗"慢性、严重的强迫症" 。多项研究证实DBS对难治性强迫症存在确切疗效。但该治疗为侵入性,需通过外科经颅手术才能实现,且长期疗效存在争议,我国尚未批准精神疾病的神经外科治疗方法,如果需要物理治疗,建议严格遵守我国相关医疗和法律的规定。

八、疾病预后荣誉共建机构:盖德强迫症研究中心/强迫症 编辑

强迫症的预后因人而异,有的患者能够完全恢复到正常生活中,有的患者虽有症状残留但生活不会受到明显影响,有的患者有症状残留但能够容忍所受到的影响,还有的患者属于难治型的。
与躯体疾病不同的是,强迫症的预后差别不但取决于干预方法是否合适,更取决于患者对待强迫思维和情绪的态度与方法是否正确、成熟。合适的干预方法就是教患者逐步做到这一点。患者在多大程度上相信强迫思维,就在多大程度上陷入强迫症;患者在多大程度上排斥强迫思维引发的负面情绪,就在多大程度上陷入强迫症。

强迫症
强迫症
 需要特别注意的是:完全通过服药来治疗强迫症的,在症状缓解后,建议继续服药1~2年。并且,减药、停药需遵医嘱,不要自行调整药物治疗方案,以免病情反弹。

九、预防荣誉共建机构:盖德强迫症研究中心/强迫症 编辑

一,保持开放的生活态度。这是防止自己的心理模式陷入僵化、保持心理弹性的有效方法。所谓开放的生活态度是指两个方面:一面是不一味地排斥、否定、压制、消除、回避自己不喜欢的事物(包括自己的担心和负面情绪),而是尊重它们的出现和存在,尊重它们的运作规律;另一面是对新事物保持好奇的态度,不一定要马上去拥抱,但要观察、了解、尝试,不要一口拒绝,更不要一棒子打死。
以幽默的态度生活,能够调侃自己的不足、失败和无奈,主动去发现新事物,是更高层次的开放态度。
二,基于自己的责任和权份做事,勇于为自己的行为可能带来的任何后果负责。一方面,责任和权份让我们知道自己该做什么,是“为所当为”中的“当为”;另一方面,没有人愿意把自己的事情搞砸,没有人愿意犯错误,然而这并不代表着我们就有能力让事情完满,我们也不可能不犯错误。因此,怀着“三分天注定、七分靠打拼”的态度做事比较好,也就是做应该做的事情,接纳其中的不确定、不完美。
三,家长不要一味地用自己的视角看待事情,要切实地尊重孩子,保护和培养孩子的好奇心和兴趣爱好,鼓励孩子多闯、多试,只需做好最基本的保护工作就行,这样才能让孩子在实践中建立起开放的生活态度和为自己的行为负责的意识。

十、专家观点荣誉共建机构:盖德强迫症研究中心/强迫症 编辑

1,强迫症不是神经病,更不是心理障碍中的“癌症”,而是常见的神经症之一,通过合适的方法能够进行干预,并且取得实实在在的效果,那些学会使用得当的方法和态度对待自己的担心的朋友,完全可以恢复到正常生活中。
2,目前,世界公认的能有效干预强迫症的方法有两种,一种是精神类药物治疗,一种是以ERP为基础的心理咨询。服药的优点是患者省时省事,只需遵医嘱服药即可,不足之处是药物的效果一般最多达到中等水平,服药者需要经历试药期,需要承受副作用,而且一般至少要持续服药1年以上,效果通常需要药物维持,否则很容易复发;心理咨询的优点是教来访者学会处理强迫症的方法,没有副作用,只要方法掌握了就容易维持效果、不易复发,咨询周期一般在半年左右,不足之处是需要来访者主动投入一定的时间和精力,来访者的动机、决心和毅力尤其重要,当然,还要考虑机构和咨询师的专业性、责任心。
3,自助干预是摆脱强迫症的第一步。当发现自己没有能力摆脱的时候,尽早寻求正规、专业、系统的干预是明智的,这样可以尽早减轻或解除自己和家人的痛苦,让大家的生活回归到正常轨道。


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盖德强迫症研究中心

强迫症

盖德强迫症研究中心专注强迫症心理咨询十余年,干预人数逾3000人,咨询时数超过十万小时。2011年加入国际强迫症研究基金会。组织翻译《强迫症的正念治疗手册》以及出版专著《走出强迫症 正念体悟法自助》,多次发表强迫症研究论文核心期刊,在强迫心理咨询方面拥有扎实理论基础和丰富咨询经验详细 >>

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