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2016-11-26 18:51:55 科学百科 阅读 3 次

病因及预防/睾丸癌 编辑

睾丸癌
睾丸癌虽然许多资料提示睾丸肿瘤的发生可能与睾丸创伤、内分泌障碍、遗传及感染诸多因素有关,但都缺乏足够证据。迄今为止,最具说服力的是睾丸下降不全(隐睾)与睾丸肿瘤发生的关系。大量资料证实,隐睾,特别是腹腔隐睾恶变率大大高于正常下降睾丸。是正常人发病率的 3~14 倍。目前认为,睾丸生殖细胞异常、温度升高、血供障碍、内分泌失调、性腺发育不全等因素可能与隐睾恶变有关。隐睾与睾丸肿瘤发生的关系已引起各国学者的重视,强调在6岁以前进行睾丸固定术为预防隐睾恶变的有效措施,并已取得显著效果。中国隐睾发生率与其它国家相似,但隐睾肿瘤的比例明显高于其它国家,可能与中国尚未普遍在学龄前对隐睾患儿进行睾丸牵引固定术有关。

生物学特性/睾丸癌 编辑

睾丸肿瘤包括生殖细胞和非生殖细胞肿瘤两大类,前者占 95% 以上,后者不到5%。非生殖细胞肿瘤虽少见,但种类繁杂,主要包括支持细胞、间质细胞和支持细胞 - 间质细胞瘤等功能性肿瘤,和间皮瘤、腺癌、横纹肌肉瘤、粘液性囊腺瘤、纤维上皮瘤、黑素神经外胚瘤、淋巴瘤等附属组织肿瘤。生殖细胞肿瘤包括精原细胞瘤、胚胎癌、畸胎瘤和绒毛膜细胞癌 4 个基本组织类型;分单纯型和混合型两大类,前者包括含一种肿瘤成分,后者包含两种或两种以上肿 睾丸癌
睾丸瘤成分;单纯型约占 60% ,混合型占 40% 。 精原细胞瘤约占睾丸肿瘤的 60% ,发病高峰在 30~50 岁,罕见于儿童。 85% 的患者睾丸明显肿大,肿瘤局部侵犯力较低,肿瘤一般有明显界限。精原细胞瘤发展较慢,一般先转移至腹膜后淋巴结,后期也可发生广泛血道播散,确诊时,临床期病例占 60%~80% 。精原细胞瘤分 3 个亚型:①典型精原细胞瘤,约占 80% ,生长较慢,预后好;②未分化精原细胞瘤,约占 10% ,恶生程度较高,预后比典型精原细胞瘤差;③精母细胞精原细胞瘤,约占 10% ,多见于 40 岁以上患者。 成人胚胎癌约占睾丸肿瘤的 20% ,好发于 30岁以下。其高度恶性,原发肿瘤体积小,但局部破坏力强,早期发生腹摸后淋巴结和血道转移,预后较精原细胞瘤差。

畸胎瘤约占睾丸肿瘤的 10% ,可发生于任何年龄,但多见于 40 岁以下。原发肿瘤体积大,常与精原细胞瘤、胚胎癌及绒毛膜癌合并存在。成人畸胎瘤即使组织学呈良性表现,亦应按恶性肿瘤处理,因其中约 30% 的患者最终死于远处转移,儿童及幼儿畸胎瘤由成熟成分构成,预后差。 绒毛膜细胞癌约占睾丸肿瘤的 1% ,易早期血道播散,预后差。

病因/睾丸癌 编辑

作为年轻男性高发的癌症之一,睾丸癌的发病原因并不为人们所知晓,据统计显示,男性睾丸癌的发病率是十万分之七,且逐年增加,原因通常是恶性肿瘤转移造成。 

睾丸癌有以下几类常见的致病因素:
1.隐睾:通常情况下,睾丸会降到阴囊。如果睾丸不降到阴囊而滞留于腹腔或腹股沟处的话,男性患睾丸癌的机率就会大大增高。即使通过手术将睾丸移到阴囊也于事无补。

2.睾丸发育异常:睾丸发育异常的男性易患睾丸癌。 

3.遗传因素:研究表明,睾丸癌的发生与遗传因素有关。

4.Klinefelter's综合症:患有Klinefelter’s综合症(一种性染色体异常,症状为男性荷尔蒙水平低,不育,乳房丰满,Testes小)的人易患睾丸癌。

5.以前有过睾丸癌的历史:有过睾丸癌历史的男性另一个睾丸易患睾丸癌。

家族有睾丸癌历史:如果某人父兄患有睾丸癌的话,他患此病的机率就高于他人。 

早期症状/睾丸癌 编辑

1睾丸沉重感:睾丸沉重感是早期睾丸癌的症状表现之一。由于睾丸肿瘤是肿瘤细胞大量生长形成的,所以是1个实质性的肿块,生长到一定水平后,睾丸的重量骤增,患者会有沉重的下坠感觉,甚或者影响行走。要是用手托起睾丸,会有一定的重量感。2睾丸质地坚硬:如果用手触碰睾丸像石块状,质地很硬的话,这与平常睾丸发生炎症时睾丸呈匀称性肿胀以及质地较软有着显著的不同。睾丸质地坚硬是睾丸癌早期的重要症状表现。3透光试验阴性:早期睾丸癌的症状还包括睾丸透光试验阴性。一般鞘膜积液时,肾囊及睾丸的透光性加强,透光试验呈阳性;而睾丸肿瘤生长得密致坚实,里面并没有液体,透光性便大大削弱,呈现阴性。

晚期症状/睾丸癌 编辑

睾丸癌转移症状:睾丸肿瘤以淋巴结转移为主,常见于髂内、髂总、腹主动脉旁及纵隔淋巴结,转移灶可以很大,腹部可以触及,患者诉说腰、背痛。睾丸绒毛癌患者,可出现乳房肥大,乳头乳晕色素沉着。
睾丸肿大症状:88%的患者,睾丸呈不同程度肿大,有时睾丸完全被肿瘤取代,质地坚硬,正常的弹性消失。早期表面光滑,晚期表面可呈结节状,可与阴囊粘连,甚至破溃,阴囊皮肤可呈暗红色,表面常有血管纡曲。做透光试验检查时,不透光。
疼痛是睾丸癌的又一症状:近90%的患者睾丸感觉消失,无痛感。所以一般认为肿瘤是无痛性阴囊肿块。值得注意的是在临床还可以见到急剧疼痛性睾丸肿瘤,但往往被认为是炎征,发生疼痛的原因是肿瘤内出血或中心坏死,或因睾丸肿瘤侵犯睾丸外的组织而发生疼痛。

临床表现/睾丸癌 编辑

睾丸癌
睾丸结构在临床上我们观察发现:睾丸肿瘤多发生于性功能最活跃 20~40 岁的青壮年,虽然婴幼儿及老年人亦可发生,但较少见。精原细胞瘤比畸胎瘤患者年龄为大。 睾丸肿瘤在早期症状不明显,典型的临床表现为逐渐增大的无痛性肿块,由患者自已、家属或医生常规检查时偶然发现,有半数患者常觉睾丸沉重,有时觉阴囊或下腹部、腹股沟牵拉感,在跳跃或跑步时明显,站立过久与劳累后始有局部症状加重伴下坠感或轻度疼痛,当遇有偶然碰击或挤压时,可使疼痛加剧,方引起患者注意而促使其就医。部分患者常有类似急性睾丸炎或附睾炎症状,抗炎治疗后,炎症虽已控制,但有不消失的肿块,此时应警惕睾丸肿瘤的可能。

极少数睾丸恶性肿瘤患者的最初症状常为肿瘤转移所致。如腹腔内转移淋巴结融合成团块压迫邻近组织和腹腔神经丛而引起腹部和后腰背部的疼痛,亦可伴有胃肠道梗阻症状,或因肺转移而出现咳嗽、气急、痰血。

若系隐睾丸患者,当异位睾丸发生恶性病变时,常于盆腔内或腹股沟区出现逐渐增大的肿块,体格检查时发现同侧睾丸缺如。睾丸肿瘤有时可为双侧性同时或先后发生。睾丸肿瘤偶可引起内分泌失调的症状,多发生于滋养细胞癌、间质细胞癌及胚胎癌的患者,表现为男性乳房肥大、性早熟或女性化。

分期与检查/睾丸癌 编辑

睾丸癌
睾丸癌分期 睾丸肿瘤的病理类型与预后有关,肿瘤扩散的程度和转移的范围也影响着预后。故临床医生不仅要了解肿瘤的病理类型,而且要根据病变范围的不同来制定相应的治疗方案。因此确定每个患者病变分期是有实际意义的。当今最常采用的分期方法为:
Ⅰ期: 肿瘤只局限于睾丸及附睾内,而尚未突破包膜或侵入精索,无淋巴结转移。
Ⅱ期:
由体格检查、 X 线检查证实已有转移,可扩散到精索、阴囊、髂腹股沟淋巴结,但未超出腹膜后淋巴区域。转移淋巴结临床未能扪及者为Ⅱ a
期,临床检查扪及腹腔淋巴结者为Ⅱ b 期。
Ⅲ期: 已有横膈以上淋巴结转移或远处转移。也有研究者把远处转移者归入Ⅳ期。

检查
由于睾丸肿瘤早期诊断甚为重要,凡青壮年男性自诉阴囊内或腹股沟有肿块,应怀疑有睾丸肿瘤的可能。体格检查中以检查睾丸最为重要。基本的体征为:①睾丸肿大, 有些睾丸完全为肿瘤所代替,虽可光滑,但正常的弹性消失,一般多无明显压痛。②睾丸肿瘤常为质地坚实的肿块,有时患者双侧睾丸大小相近,但患侧较健侧有明显的沉重感。③透光试验阴性,无波动感。但少数晚期患者由于肿瘤对鞘膜的影响,并发积液或肿瘤出血而形成血肿。过去有人主张将鞘膜积液穿刺吸尽后再行仔细检查,现已不采用,而主张作手术探查,以免伤及肿瘤,通过穿破各层被膜引致种植,影响治疗效果。 除检查阴囊外,亦应仔细检查身体的其他部位,特别是腹部有无肿块、肝脏是否肿大、下肢有无水肿、锁骨上区淋巴结有无肿大,只要检查认真仔细,诊断多无困难。
睾丸肿瘤患者还应作如下的辅助性检查:如胸部与骨骼 X 线摄片、 CT检查、放射性核素扫描、 B 型超声、肾盂造影、实验生化免疫测定,甚至淋巴造影,以观察或推测有无转移的范围和程度。

诊断鉴别 /睾丸癌 编辑

疾病诊断

睾丸癌的诊断包括实验室诊断、影像学诊断和病理诊断:实验室诊断:主要为血清β-HCG、AFP和LDH检测,这些血清肿瘤标志物对治疗、随访和预后有重要意义。β-HCG是由合体滋养层细胞合成,血清半衰期为24-36小时,在绒毛膜癌、胚胎性癌和精原细胞癌患者血中升高。AFP升高见于纯胚胎性癌、畸胎癌、卵黄囊肿瘤和混合性肿瘤,但纯绒毛膜癌和纯精原细胞癌不合成AFP。AFP的血清半衰期为5-7天。LDH升高可见于睾丸肿瘤,但其敏感度和特异性并不高,其升高程度可用于提示病变严重或广泛程度,治疗后的升高还可提示复发。LDH降至正常所需要的时间可预示患者的预后,特别是对中危患者,降至正常的时间越长,预后越差。影像学诊断:阴囊B超可帮助确认睾丸内的肿块,是临床首选方法。腹部盆腔CT用于了解淋巴结转移的情况,胸部平片和CT用于评价是否存在肺转移。因此,腹部/盆腔CT是所有患者分期分级的重要依据。在治疗后的随访中正电子发射断层扫描(PET)对治疗后残余肿瘤评价具有很高的敏感性和特异性。病理诊断:对睾丸肿瘤进行穿刺活检虽然可以明确诊断,但有发生肿瘤种植转移的风险,因此应禁止行经阴囊睾丸穿刺活检。

鉴别诊断

睾丸癌的鉴别诊断包括睾丸内表皮样或皮样囊肿、睾丸扭转、附睾炎、附睾-睾丸炎、鞘膜积液等。 

疾病诊断

睾丸癌的诊断包括实验室诊断、影像学诊断和病理诊断:实验室诊断:主要为血清β-HCG、AFP和LDH检测,这些血清肿瘤标志物对治疗、随访和预后有重要意义。β-HCG是由合体滋养层细胞合成,血清半衰期为24-36小时,在绒毛膜癌、胚胎性癌和精原细胞癌患者血中升高。AFP升高见于纯胚胎性癌、畸胎癌、卵黄囊肿瘤和混合性肿瘤,但纯绒毛膜癌和纯精原细胞癌不合成AFP。AFP的血清半衰期为5-7天。LDH升高可见于睾丸肿瘤,但其敏感度和特异性并不高,其升高程度可用于提示病变严重或广泛程度,治疗后的升高还可提示复发。LDH降至正常所需要的时间可预示患者的预后,特别是对中危患者,降至正常的时间越长,预后越差。

影像学诊断

阴囊B超可帮助确认睾丸内的肿块,是临床首选方法。腹部盆腔CT用于了解淋巴结转移的情况,胸部平片和CT用于评价是否存在肺转移。因此,腹部/盆腔CT是所有患者分期分级的重要依据。在治疗后的随访中正电子发射断层扫描(PET)对治疗后残余肿瘤评价具有很高的敏感性和特异性。

病理诊断:

对睾丸肿瘤进行穿刺活检虽然可以明确诊断,但有发生肿瘤种植转移的风险,因此应禁止行经阴囊睾丸穿刺活检。鉴别诊断:睾丸癌的鉴别诊断包括睾丸内表皮样或皮样囊肿、睾丸扭转、附睾炎、附睾-睾丸炎、鞘膜积液等。

治  疗/睾丸癌 编辑


(一)精原细胞瘤
临床Ⅰ期睾丸精原细胞瘤的治疗 

任何睾丸肿瘤应先行高位睾丸摘除术,然后根据病理类型和临床分期选择治疗方案。精原细胞高度放射敏感,较低剂量就能消灭转移病灶而不产生明显的放射损伤,临床Ⅰ期睾丸精原细胞瘤,睾丸高位摘除后,应对同侧髂淋巴结和腹膜后淋巴结进行预防性照射,直线加速器高能射线、 60Co 和千伏 X 线均可作为外照射源。但不必进行高剂量预防照射。 

临床Ⅱ期睾丸精原细胞瘤的治疗 

临床Ⅱ a 期,腹膜后转移淋巴结较小,照射野同临床Ⅰ期;临床Ⅱ b 期转移淋巴结较大,应根据转移灶大小设计照射野至充分包括淋巴结,腹腔广泛转移者,应进行全腹照射。临床Ⅱ期放射治疗剂量分割同临床Ⅰ期,照射中平面剂量 25Gy 后,Ⅱ a 期缩野增强照射转移淋巴结 10Gy ,中平面总剂量应达到 35Gy/4~5 周以上;Ⅱ b 期增强照射 15Gy ,总剂量达到 40Gy 。临床Ⅱ期睾丸精原细胞瘤,是否需要进行纵隔和左锁骨上区预防放射,目前仍有争议。 

临床Ⅲ期和Ⅳ期睾丸精原细胞瘤的治疗 

临床Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期睾丸精原细胞瘤均需进行放射与化疗的综合治疗,Ⅲ期病例治疗方法同Ⅱ期,但纵隔及左锁骨上区转移淋巴结的照射剂量应达到 35~40Gy/5~6 周。临床Ⅳ期病例治疗前已有远处转移,应以化疗为主,辅以放疗控制局部病灶,不作预防性放射。治疗以应用化疗放疗 - 化疗,即“三明治”技术为合理,即先作 3 个疗程化疗,尔后照射 35~40Gy/5~6 周,再进行 3~4 个疗程化疗。 

睾丸精原细胞瘤对多种抗肿瘤药物敏感,我国首创的 N- 甲酰溶肉瘤素治疗睾丸精原细胞瘤,每晚睡前服用 150~200mg , 6~ 8g 为一疗程,总有效率达 91.3% ,其中 2/3 完全缓解。近来来,主要采用以 PVB 或 VAB-6 、 PVP16 联合化疗,Ⅲ期病例治愈率达 90% 。

(二)睾丸癌
外科治疗

由于睾丸肿瘤的病理极为复杂,因而在治疗方法上尚不一致。但无论那一类睾丸肿瘤均应先作睾丸切除,以后根据病理检查结果决定进一步的治疗。 

睾丸切除术 

腹膜后淋巴结清扫术 

放射治疗 

临床Ⅰ期和Ⅱ a 期(腹膜后转移淋巴结最大直径小于 2cm )可采用单纯放射治疗,Ⅱ b 期可采用放射和手术综合治疗。放疗与腹膜后淋巴结清扫的疗效相似,但对性功能损伤小。放射和手术综合治疗可能产生更多的性功能损伤,因而目前多主张化疗和手术的综合治疗,不主张放射与手术综合治疗。临床Ⅱ期不作纵隔及锁骨上预防照射。 

化学治疗 

以 DDP 为主的联合化疗治疗播散性睾丸生殖细胞癌,完全缓解率达80% ,不完全缓解者应用援救化疗,30% 的患者仍可获得完全缓解;90% 的完全缓解者能无癌长期生存。如血清标志物水平再度升高,或残留肿块增大,即行挽救性化疗。挽救性化疗通常采用 DDP+ 首程化疗中未用过的搭配药物,VIP 和VAB-6 为目前常用方案。
睾丸癌(肿瘤)

生物免疫治疗/睾丸癌 编辑

生物免疫治疗即生物细胞免疫疗法,是美国天普大学和斯坦福大学癌症治疗领域的科学家们一起,从高速发展的细胞学和免疫学找到突破口,研究出的“生物免疫治疗技术”。治疗时,要提取人体外周血的两种专项功能细胞:树突状细胞就像“雷达”,能主动搜索、识别肿瘤细胞;具有诱导功能的杀伤细胞就像“导弹”,能精确地杀伤肿瘤细胞而不损伤任何正常组织。经过专项GMP实验室培养、进行细胞活化和增值后回输到患者体内,系统杀灭肿瘤细胞,是国际公认有希望完全消灭肿瘤的第四大新技术疗法。
生物免疫治疗结合放射疗法,可减轻放疗的毒副反应,增加放疗的敏感作用;结合化疗药物,能减轻消化、血液等多个系统发生的药物副反应,增强对肿瘤组织的抑制或杀灭作用。生物免疫治疗的减毒增效作用,克服了手术、放疗、化疗三大传统治疗方式 “不彻底、易转移、副作用大”等弊端,在精确杀死癌细胞的同时,还能修复、提高病人的免疫系统,全方位防止扩散和转移,提高5年生存率近一倍。

预后与展望/睾丸癌 编辑

由于诊断技术提高,分期误差下降,和以 DDP 为基础的联合化疗取得极大的成功,睾丸生殖细胞肿瘤,特别是睾丸生殖细胞癌患者的生存率已大幅度提高,其5年生存率由 60 年代的60%~70% 提高到目前的 90% 以上,同时治疗对策也发生了重大变革。
现代改良的保护神经单侧腹膜后淋巴结切除术,80% 患者仍保存生育功能和生育能力,因此不少治疗中心仍主张继续延用睾丸切除加腹膜后淋巴结清扫治疗临床期睾丸癌。临床期睾丸癌另一可供选择的治疗方法为放疗或化疗,其疗效与淋巴结清扫术相同,但能更好地保护患者的性功能和生育能力。
随着 DDP 联合化疗日趋成熟,播散性睾丸生殖细胞癌患者的生存率不断提高,3年无癌总生存率已超过 80% ,轻度和中度播散者无癌生存率可达 91%~99% ,但广泛播散病例的生存率仍低于 50% 。轻度和中度播散的睾丸癌患者预后好。目前研究的重点是如何减轻化疗的毒性反应,普遍采用的方法是改4个疗程化疗为 3 个疗程或以 VP16 代替 VLB ,保留或取消 BLM ,即从 PVP16 或 PVP16B 方案代替标准的 VPB 方案,或以碳铂( JM-8 )代替 DDP 。广泛播散睾丸癌的援救化疗的研究方向主要是寻找 DDP 新的搭配药物(如异磷酰胺)、新的化疗方案和高剂量 DDP 联合化疗。